Quatre scénarios pour l’assurance maladie

Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a publié le 17 septembre un projet d’avis sur l’articulation entre assurance maladie obligatoire (AMO) et assurance maladie complémentaire. Ce projet a vu le jour après la parution du « Rapport du HCAAM sur la régulation du système de santé » en mai dernier. Ces deux publications s’inscrivent dans le contexte de crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19, un contexte qui a confirmé les faiblesses du système de santé français actuel, et notamment sa vision court-termisme, avec une architecture complexe qui réduit sa capacité à s’adapter en cas de crise. 

Selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), les dépenses de santé sont aujourd’hui prises en charge à 81% par la Sécurité sociale dans le cadre de l’AMO, à 12% par les organismes d’assurance par le biais de l’assurance maladie complémentaire (AMC), 7% restant à la charge des assurés. 

Le projet d’avis du HCAAM envisage quatre scénarios, afin de revoir la structure de répartition actuelle des dépenses santé.

Scénario 1 – Améliorations dans le cadre de l’architecture actuelle 

Les propositions 

Ce scénario corrige les limites du système actuelen particulier la complexité du système de remboursement (articulation entre les différents acteurs), les inégalités des ménages face au reste à charge, le coût que représente une AMC pour les retraités, tout en conservant les rôles actuels de chacune des contreparties, le régime obligatoire et le régime complémentaire. Les propositions faites dans ce scénario ont pour objectif d’améliorer la couverture par l’AMO en utilisant des règles plus justes et plus simples. Ces règles sont les suivantes :  

  • Mise en place d’un « bouclier sanitaire » par plafonnement du reste à charge (RAC) annuel des assurés sur des soins à reste à charge important. Selon le HCAAM, ce mécanisme permettrait une meilleure prise en charge des soins à coût élevé et une diminution du renoncement aux soins ; 
  • Revue des règles de participation financière pour les dépenses de ville et hospitalières : objectif de simplification et d’harmonisation ; 
  • Elargissement du plafond d’éligibilité de la Complémentaire santé solidaire (CSS) au-delà d’un certain âge pour une couverture plus juste des retraités qui prennent en charge l’intégralité des cotisations de leur complémentaire santé ; 
  • Amélioration des conditions d’accès à une couverture collective complémentaire pour les salariés les plus précaires (généralisation de l’Accord national interprofessionnel de 2013) et proposition d’une couverture individuelle systématique avec participation de l’employeur pour les travailleurs ne disposant pas d’un contrat collectif. 

Les enjeux

Avec la proposition de « bouclier sanitaire » :

  • Le reste à charge après plafond serait pris en charge par l’AMC si l’assuré dispose d’une complémentaire ; 
  • Un tel mécanisme entretiendrait la concurrence entre les organismes complémentaires qui essaieraient dès lors de créer des produits personnalisés ; 
  • Il subsisterait un risque d’antisélection dans le cas d’un plafond commun à tous les assurés.

L’élargissement de la CSS aux retraités et l’amélioration des conditions d’accès à une couverture pour les travailleurs précaires auraient pour conséquence une augmentation des taxes pour les organismes complémentaires santé afin de financer ces nouvelles dispositions.

Scénario 2 – Extension du champ d’intervention de la sécurité sociale

Les propositions

Ce second scénario, aussi appelé « Grande Sécu », étend le champ d’intervention de l’AMO par accroissement des taux de remboursement de la Sécurité sociale. Les personnes en situation d’Affection longue durée (ALD) connaissent déjà une prise en charge à 100% du tarif conventionnel par l’AMO sur un ensemble de soins. Ce scénario préconise : 

  • La suppression du ticket modérateur sur l’ensemble des soins, qui permet de simplifier la rémunération des professionnels de santé et de gestion des prestations ; 
  • La prise en charge de certains forfaits comme le forfait journalier hospitalier et forfait de passage aux urgences. En revanche, les frais associés à l’utilisation d’une chambre particulière seraient laissés à la main des complémentaires ; 
  • La prise en charge complète des prestations sur les paniers de soins « 100% Santé » en optique, dentaire et audiologie ; 
  • La révision des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale sur certains soins pour limiter les dépassements d’honoraires et revoir la rémunération des professionnels de santé ; 
  • L’amélioration et l’augmentation des actions de prévention afin d’éviter des dépenses inutiles ; 
  • La généralisation du tiers-payant sur les actes remboursés intégralement par l’AMO ;  

Dans ce scénario, le dispositif des ALD n’existerait donc plus. En revanche, la complémentaire santé solidaire (CSS) serait utilisée sur la partie dépassements d’honoraires. 

Ce scénario modifie l’implication des complémentaires dans le système de santé, même si, sur la phase transitoire, elles conserveraient la prise en charge des dépassements. Certaines obligations réglementaires qui leur sont aujourd’hui favorables pourraient être allégées, comme l’obligation faite aux employeurs de souscrire à leurs salariés une couverture complémentaire (ANI 2013), les exonérations socio-fiscales des contrats collectifs ou la couverture spécifique des travailleurs indépendants et membres de la fonction publique. 

Les enjeux

Ce scénario conduirait à une harmonisation de l’offre de santé, qui ne serait plus adaptée aux spécificités de chacun. Il rendrait plus difficile la concurrence entre les acteurs. 

Par ailleurs, la diminution de l’intervention des AMC dans le système (limitée aux dépassements d’honoraires et aux produits hors panier 100% Santé) conduirait à la perte d’une importante part du marché détenu par les complémentaires santé pour les contrats de couverture minimale.

En outre, les risques qui resteraient couverts par les complémentaires (dépassements d’honoraires, chambre particulière, etc.) présentent une forte antisélection. Les AMC prendraient donc en charge des « mauvais » risques uniquement ; ce qui mènerait à  une hausse des frais de gestion et d’acquisition.

Le coût des frais réels pourrait alors être plus faible que celui de la prime définie par l’assureur, engendrant un désintéressement des assurés à la souscription d’une complémentaire, et une nouvelle perte de marché pour les AMC.

Enfin, ce scénario supprimerait de fait la mutualisation des risques entre les populations ALD et non ALD. 

Les impacts estimés

Ce scénario aurait un impact majeur pour les acteurs de l’assurance maladie complémentaire. Selon les premières estimations dévoilées par « L’Argus de l’Assurance »,  le chiffre d’affaires global des OCAM chuterait de 70%, passant de 39 à 12 milliards d’euros. Cette chute serait liée à l’extension des remboursements de l’assurance maladie obligatoire (pour 19,7 Md€) et à la désaffiliation de la moitié des assurés (pour 7,3 Md€). Ce calcul exclut la taxe solidarité additionnelle (TSA) versée par les OCAM, qui s’élevait à près de 5 Mds d’euros pour 2020, et pourrait baisser de 3,5 Md€.

La mise en œuvre de ce scénario, avec l’élargissement des soins pris en charge par la sécurité sociale, entraînerait en effet le transfert de 18,8 milliards d’euros des dépenses auparavant prise en charge par les OCAM. Ce transfert concernerait pour l’essentiel les soins de ville (8,9 Md€), devant les soins à l’hôpital (3,3 Md€), les médicaments remboursée à 65% (3,1 Md€) et  les médicaments remboursés à 15% et 30% (1,5 Md€).

Scénario 3 – Une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée

Les propositions

Ce troisième scénario étend la couverture complémentaire santé obligatoire à tous les résidents français 

La complémentaire santé serait dans ce cadre reconnue comme Service d’intérêt économique général (SIEG). Les organismes complémentaires interviendraient dans le cadre d’une mission sous obligation de service public. Un panier de garanties obligatoires serait défini et il serait laissé aux organismes complémentaires la liberté de proposer d’autres garanties optionnelles régies par les règles prudentielles déjà connues et d’autres règles additives afin d’éviter un niveau de cotisations trop important. 

Dans ce cadre, la participation des employeurs à 50% minimum, la CSS (Complémentaire Santé Solidaire), les contrats responsables, l’exonération des cotisations patronales et le dispositif Madelin seraient maintenus. 

En revanche, différents types de tarification seraient envisagés, allant d’un tarif libre à un tarif commun à tous les assurés et ne dépendant plus de l’âge.  

Les enjeux

La définition d’un tarif libre entraînerait un accroissement de la concurrence. Elle conduirait aussi à une réduction de la marge de manœuvre sur la gestion du risque pour les organismes complémentaires et du principe de solidarité entre classe d’âges en cas d’application d’un tarif unique pour les assurés.  

L’application d’une prime unique décorrélée de l’âge de l’assuré aurait pour effet de majorer les tarifs actuels pour les jeunes et de diminuer les tarifs appliqués aux personnes âgées. Le risque serait ainsi majoritairement porté par les populations jeunes. 

L’offre de soins des organismes complémentaires serait potentiellement limitée selon la sévérité des règles d’encadrement de l’offre. 

Scénario 4 – Décroisement des domaines d’intervention de l’assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires

Les propositions

Ce dernier scénario prévoit de départager l’intervention de l’AMO et l’AMC selon les secteurs de dépenses. Actuellement, les organismes complémentaires interviennent notamment sur le remboursement des tickets modérateurs ou dépassements d’honoraires. De plus, une forte proportion de leurs prestations se situe sur des postes tels que l’optique, le dentaire, l’audiologie et les médicaments au Service médical rendu (SMR) faible ou modéré. 

Ce scénario repose sur une révision du schéma de remboursement entre AMO et AMC, la couverture complémentaire deviendrait une couverture supplémentaire : les soins actuellement pris en charge majoritairement par les organismes complémentaires se trouveraient à leur charge et sortiraient du panier de soin de la Sécurité sociale. En revanche, les paniers de soins actuels seraient conservés pour les bénéficiaires de la CSS dans un principe d’équité. 

Il inclut également un relâchement du cadre réglementaire qui pèse sur les contrats responsables tout en conservant les axes de responsabilisation des assurés apportés par leur réglementation. 

Les enjeux

Un tel scénario pourrait engendrer une réduction du marché, avec notamment la perte du marché des assurés dont les besoins se limiteraient au panier « public » ; il entraînerait également une diminution de la mutualisation sur les postes qui seraient pris en charge intégralement par les organismes complémentaires dans le panier « privé ». 

Les organismes assureurs pourraient se pencher sur le développement d’une offre de soins plus adaptée pour les assurés des complémentaires. A noter que si cette offre voyait le jour, elle proposerait une couverture de postes spécifiques (dentaire, optique, prothèses, etc.) dont les tarifs seraient extrêmement élevés, et pourraient même dépasser le montant des dépenses engagées. Les organismes perdraient ainsi une grande part de marché.

Quant au libre choix des individus de s’assurer en complément de l’AMO, cela pourrait remettre en cause la notion de mutualisation des contrats collectifs sur la partie du système gérée par les organismes assureurs. 

Synthèse des 4 scénarios HCAAM

Conclusion

Avant même leur chiffrage, ces scénarios ont fait vivement réagir dans le secteur de l’assurance. La Fédération française de l’assurance (FFA) n’a pas tardé à réagir avec la publication le 13 octobre d’un livre blanc contenant d’autres propositions en réponse à celles faites par le HCAAM. Le sujet a également animé la 31ème édition Reavie : les présidents des trois fédérations (FFA, Mutualité Française, CTip) ont clairement exprimé leur scepticisme et incompréhension face aux quatre configurations du système de santé envisagées par le HCAAM. Ils pourraient porter un cinquième scénario préservant le caractère mixte du dispositif actuel et privilégiant la prévention et le « care ».

Les 18 et 25 novembre, le HCAAM se réunira pour prolonger ses travaux, notamment sur l’aspect financier des quatre scénarios envisagés. Le scénario deux, dit de la « Grande Sécu », est au cœur des débats. La version finale du rapport est attendue pour le mois de décembre. A suivre.