Cette étude fournit une analyse quantitative des impacts sur les prestations des organismes complémentaires. Elle permet ainsi de mettre en évidence les postes ainsi que les offres qui seraient le plus affectés dans le cas où ce scénario « Grande Sécu » serait mis en œuvre. Si cette option est aujourd’hui peu probable, les réflexions se poursuivent autour des travaux du HCAAM, dont le rapport officiel est attendu autour de la mi-décembre. 

Présentation des données et hypothèses retenues

Le portefeuille étudié est un régime de frais de santé se décomposant en trois offres :  

« Entrée de gamme »

proposant une prise en charge de l’ordre de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

Entrée de gamme

Age moyen : 25 ans 

Répartition Hommes / Femmes : 77%/23%  

« Milieu de gamme »

dont la prise en charge moyenne varie entre 125% et 250% de la BRSS 

Milieu de gamme

Age moyen : 31 ans 

Répartition Hommes / Femmes : 57%/43% 

« Haut de gamme »

dont le niveau de garantie moyen est situé à partir de 300% de la BRSS. 

Haut de gamme

Age moyen : 43 ans 

Répartition Hommes / Femmes : 56%/44% 

Ces données ont été retraitées afin d’intégrer les propositions faites par le HCAAM.  Pour rappel, ces propositions sont les suivantes :  

  • L’élargissement du niveau d’intervention du régime obligatoire, c’est-à-dire une prise en charge des prestations à hauteur de 100% du tarif conventionnel par l’Assurance maladie. À noter l’exception faite sur l’optique, le dentaire et l’audiologie où seules les prestations intégrées aux paniers « 100% santé » seront exonérées de ticket modérateur ; 
  • La prise en charge complète des forfaits journaliers hospitaliers. 

Etude d’impact du scénario « Grande Sécu » sur les complémentaires santé

Impact global selon les offres

Dans un premier temps, nous avons calculé l’impact global sur les prestations prise en charge de l’organisme complémentaire pour chacune des offres : 

Impact global selon les offres

L’impact de la mise en application du scénario « Grande Sécu » n’est pas sans conséquence sur chacune des offres. 

L’offre « entrée de gamme » est la plus touchée (-80% sur l’ensemble des prestations). En effet, les assurés, qui bénéficiaient d’un niveau de remboursement proche de 100% de la BRSS avant l’application du scénario « Grande Sécu » sur cette offre, sont moins sujets à consommer des actes non remboursés par la Sécurité sociale ou incluant des dépassements d’honoraires. De plus, dans le portefeuille étudié, l’âge moyen de la population couverte par cette offre est de 25 ans : cette classe d’âge consomme habituellement peu de soins. Niveau de consommation modéré, peu d’actes avec dépassement : dans ce nouveau scénario, c’est la Sécurité sociale qui prendrait majoritairement en charge les prestations de cette gamme. Ce qui explique l’impact important constaté sur cette offre d’entrée de gamme. 

Sur les autres gammes, les observations sont inverses. La population a tendance à se couvrir en fonction de ses besoins : à couverture plus forte, consommation plus forte, avec davantage d’actes avec dépassements d’honoraires ou non couverts par la sécurité sociale. De ce fait, on observe une diminution de l’impact sur les prestations sur ce type d’offres, du fait de la faible part d’intervention de l’assurance maladie obligatoire. 

Impact par offre et par poste

Nous avons affiné l’analyse pour isoler les impacts par gamme et par poste et estimer les conséquences sur le portefeuille étudié. 

Impact du Scénario "Grande Sécu"

Pour les « soins de ville » et « transports », les impacts sont similaires entre les trois offres : la mise en place du scénario « Grande Sécu » annule la prise en charge de l’organisme complémentaire. En effet, ces deux postes ne sont que très peu sujets aux dépassements d’honoraires.

Ainsi, l’extension du champ d’intervention de la Sécurité sociale supprimerait le rôle de la couverture complémentaire. De plus, les assurés ne se trouvant pas en situation ALD (affection de longue durée) bénéficieraient dans ce nouveau scénario des mêmes niveaux de garanties que les non-ALD, empêchant la mutualisation des risques entre les deux populations. 

Concernant les postes « dentaire » et « optique », on constate à l’inverse un très faible impact. Dans le portefeuille étudié, quelle que soit l’offre, les actes des paniers « 100% santé » ne sont que très peu consommés. La nouvelle articulation AMO et AMC visant uniquement ces paniers, les autres remboursements n’en seraient pas affectés. 

Sur les autres postes, les impacts sont décroissants avec la montée en gamme. Pour le poste « hospitalisation », les écarts s’expliquent notamment par une plus forte consommation de chambres particulières sur les niveaux de garanties milieu et haut de gamme.  

Pour le poste « appareillage », les écarts sont en lien avec des prestations présentant des dépassements importants tels que l’achat de fauteuils roulants. Les prothèses auditives et oculaires peuvent aussi présenter des montants de dépassement importants.  

Enfin, les différences d’impacts sur le poste « cures thermales » s’expliquent en majeure partie par les prestations avec dépassements en matière de transports et d’hébergements ; celles-ci sont croissantes avec la montée en gamme des garanties.  

Sur l’offre « entrée de gamme », l’organisme complémentaire perdrait des parts de marché. Ce résultat confirme l’analyse initiale des impacts pressentis de ce scénario. 

Ainsi, cette étude d’impact permet de confirmer et préciser les conséquences attendues de la mise en œuvre de ce scénario « Grande Sécu » pour les organismes complémentaires : une perte totale du marché sur les prestations sans dépassement d’honoraires et les populations d’âge jeune, et un désintéressement des assurés pour une couverture complémentaire du fait de l’augmentation des primes expliquée par la forte antisélection pesant sur les dépassements d’honoraires. 

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Conclusion

Cette étude sur l’impact de l’articulation entre régimes obligatoire et complémentaire envisagée dans le scénario nommé « Grande Sécu » permet de montrer que les conséquences varient selon les postes de dépenses et les niveaux de garanties. Les portefeuilles disposant d’un plus faible niveau de garanties seront les plus affectés, et les postes dont les prestations présentent des restes à charge négligeables ne laisseront plus de place au marché de la complémentaire. 

L’impact serait plus ou moins important en fonction des caractéristiques du portefeuille (âge, secteur d’activité …) et des niveaux des garanties définis dans les contrats souscrits. 

Une question demeure quant au financement de la prise en charge à hauteur de 100% de la BR de la sécurité sociale ; cette charge supplémentaire serait-t-elle portée par les assurés ?  

Plusieurs questions en suspens et interrogations qui semblent mettre en doute la mise en œuvre de ce scénario “Grande Sécu”.